نکات کاربردی درباره تست اعتیادThis is a featured page

نکات کاربردی درباره آزمایش سوء مصرف مواد این مطلب را برای مجله پزشکان گیل آماده کرده ام
مقدمه
آزمایش سوء مصرف مواد، علاوه بر درخواست فزاینده در زمینه مراقبتهای روزمره پزشکی، در سایر زمینه ها مانند مراکز بازپروری، نظام وظیفه، ازدواج، اشتغال و استخدام، راهنمایی و رانندگی، طب اورژانس و پزشکی قانونی نیز کاربرد دارد. کمیته ضد دوپینگ و موضوع داروهای تقویتی نیز طی سالهای اخیر جایگاه ویژه ای یافته که از حوصله این بحث خارج است.
اغلب شاهدیم برخی همکاران پزشک یا حتی آزمایشگاه ها، با انجام آزمایش به صورت ناقص و غیر علمی، نتایج را به صورت شفاهی به بیمار یا همراه وی اطلاع می دهند یا حداکثر در صورت تحویل جواب کتبی، صرفاً با نوشتن یک یادداشت در زیر جواب، به طریقی از مسؤولیت شانه خالی می کنند و این موضوع، مشکلات و ابهاماتی را برای پزشکان و بیماران به وجود می آورد. هدف از نگارش این مطلب، پاسخ به برخی از پرسشهای عدیده ای است که اغلب مطرح می شود و ناشی از همین مشکلات و ابهامات است.

روش آزمایش
آزمایش های سوء مصرف مواد به دو دسته آزمایش های اوّلیه ( غربالی ) و آزمایش های تأیید کننده تقسیم می شوند. آزمایش های اوّلیه شامل روش های ایمونولوژیک ( ایمونو اَسی ) و غیر ایمونولوژیک مختلف مانند رادیو ایمونو اَسی ( آر- آی- اِی )، الایزا، ای- اِم- آی- تی، اِف- پی- آی- اِی و کروماتوگرافی معمولی ( تی- اِل- سی ) هستند.
اغلب این تست ها حساسیت قابل قبولی دارند ولی ویژگی پایین آنها در برخی موارد باعث می شود برای تأیید نتایج مثبت، ناگزیر از انجام روش های تأیید کننده باشیم. روش های تأیید کننده شامل کروماتوگرافی مایع تحت فشار ( اِچ- پی- اِل- سی )، و کروماتوگرافی گاز- اسپکترومتری جرم اتمی ( جی سی- اِم اِس ) هستند که مورد دوم استاندارد طلایی محسوب می شود. نمونه نمونه ارجح برای تشخیص سوء مصرف مواد، ادرار است چون به راحتی تهیه می شود و غلظت اغلب داروها و متابولیت های آنها در ادرار نسبت به خون بالاتر است. مصرف مایعات فراوان و داروهای دیورتیک یا افزودن مقداری آب یا سفید کننده خانگی به نمونه، ترفندهای شناخته شده ای هستند که باعث نتایج منفی کاذب تست ادرار می شوند. آزمایش کراتی نین ادرار برای تشخیص نمونه رقیق شده به کار می رود. کراتی نین پایین ادرار لزوماً به معنی تقلّب در تهیه نمونه نیست بلکه نشان می دهد که نمونه به منظور آزمایش قابل قبول نیست [1].
آزمایش نمونه ادرار که به فاصله بیشتر از یکی دو روز پس از مصرف مواد گرفته شود، به استثنای حشیش، در اغلب موارد با نتیجه منفی همراه است. بنابراین نتیجه منفی آزمایش ادرار لزوماً به معنی عدم سوء مصرف مواد نیست. متابولیت های حشیش در بافت های چربی بدن تجمع یافته و به تدریج آزاد می شوند و به همین دلیل، نتیجه آزمایش به مدت طولانی مثبت باقی می ماند.
نمونه خون اغلب برای روش های کمّی به کار می رود ولی محدودیت اصلی خون این است که غلظت بسیاری از مواد مخدر به سرعت در خون افت می کند. بیشترین کاربرد آزمایش خون در مواردی مانند مصرف الکل است که ارتباط شناخته شده ای بین غلظت خونی و اثرات فارماکولوژیک آن وجود دارد.
آزمایش بزاق به ویژه در مواردی مفید است که مدت کوتاهی از مصرف دارو گذشته و هنوز وارد ادرار نشده است.
تست تنفس برای مواد فرّار مانند الکل به کار می رود و برخلاف ادرار، ارتباط مستقیم با غلظت الکل خون دارد.
برچسب عرق که در مراکز بازپروری یا پزشکی قانونی کاربرد دارد باید به مدت 7 روز چسبانده شود.
آزمایش مو قادر به تشخیص مصرف طی دوره 1 تا 6 ماهه اخیر است زیرا داروهایی که در داخل مو ذخیره می شوند در حین رشد مو در آنجا باقی می مانند. غلظت داروها در داخل مو بستگی به رنگ و ساختار مو، و سرعت رشد آن دارد. شامپو، رنگ مو یا مواد رنگ بر، قادر به کاهش غلظت مواد در داخل مو هستند. داروهای فرّار مانند ماری جوانا ممکن است به سطح خارجی مو بچسبند و نتایج مثبت کاذب ایجاد کنند.
در حال حاضر تنها نمونه استاندارد برای غربالگری سوء مصرف مواد، نمونه ادرار تصادفی ( 20 تا 30 میلی لیتر ) است که در یک ظرف پلاستیک استریل فاقد ماده نگهدارنده تهیه میشود. نمونه باید به صورت تازه و تحت نظارت تهیه شود. در صورت تأخیر در انجام آزمایش، نمونه باید در دمای 4 درجه سانتیگراد در یخچال نگهداری شود. بر اساس قوانین فدرال ایالات متحده، نمونه ادرار باید از نظر متابولیت های ماری جوانا ( حشیش )، کوکایین، تریاک، آمفتامین، و فن سیکلیدین ( پانل 5 گانه ) آزمایش شود.
وزارت بهداشت ایالات متحده آزمایش ادرار را برای برنامه های استخدام و اشتغال اجباری دانسته و اخیراً در نظر دارد آزمایش مو، عرق، و بزاق را نیز به آن بیافزاید. غلظت مشخص داروها برای مثبت شدن هر تست تعیین گردیده است. پانل های متنوع 7، 9، 10، و 12 گانه نیز در بازار موجود هستند و در مراکز مختلف به کار می روند. بنابراین در مقابل پرسش رایج درباره مثبت شدن نتیجه تست سوء مصرف مواد در اثر مصرف یک داروی خاص، پاسخ مشخصی وجود ندارد و این بستگی به روش آزمایش غربالی دارد.
برای پرسش رایج درباره مدت زمان مثبت ماندن هر آزمایش پس از مصرف مواد نیز پاسخ دقیقی وجود ندارد زیرا بستگی به عوامل مختلف مانند نوع دارو، مدت و مقدار مصرف، نیمه عمر دارو، نحوه مصرف، نوع نمونه، و روش آزمایش دارد. جدول زیر به عنوان راهنمای کلی تا حدودی می تواند کمک کننده باشد.
آزمایش غربالی ( پانل 5 گانه ) نتیجه مثبت تست غربالی ( cutoff ) مدت زمان مثبت ماندن تست غربالی نتایج مثبت کاذب
آمفتامین ها ( اکستاسی ) 1000 نانوگرم بر میلی لیتر 2 تا 3 روز افدرین، پسودوافدرین، فنیل افرین، فنیل پروپانول آمین، فن فلورآمین، دکستروآمفتامین، متامفتامین، سلژیلین، کلروپرومازین، ترازودون، بوپروپیون، دزیپرامین، آمانتادین، رانیتیدین
متابولیت های کوکایین 300 نانوگرم بر میلی لیتر 2 تا 3 روز ( حداکثر 8 روز در موارد مصرف سنگین ) بی حس کننده های موضعی حاوی کوکایین
متابولیت های ماری جوانا ( حشیش ) 50 نانوگرم بر میلی لیتر 1 تا 7 روز ( حداکثر 1 ماه در موارد مصرف طولانی متوسط تا شدید ) ایبوپروفن، ناپروکسن، درونابینول، افاویرنز، روغن شاهدانه
متابولیت های تریاک 2000 نانوگرم بر میلی لیتر 1 تا 3 روز کدیین، مورفین، ریفامپین، فلوروکینولون ها، دانه خشخاش، کینین ( تونیک واتر )
فن سیکلیدین 25 نانوگرم بر میلی لیتر 7 تا 14 روز کتامین، دکسترومتورفان
بیشترین نتایج مثبت کاذب مربوط به آمفتامین هاست. آزمایش های تأیید کننده معمولاً در مورد آمفتامین و تریاک به صورت روتین انجام می شوند و هیچ هزینه اضافی نیز از بیمار گرفته نمی شود. حد پایین ( کات آف ) نتایج مثبت آزمایش تأیید کننده برای آمفتامین 200 و برای تریاک 50 نانوگرم بر میلی لیتر است. در سایر موارد مانند حشیش، کوکایین، متادون، و بنزودیازپین ها، به دلیل نادر بودن موارد مثبت کاذب، آزمایش تأیید کننده به صورت روتین رایج نیست و تنها در صورت درخواست مجزا انجام و هزینه اضافی دریافت می شود.

گزارش نتایج
نمونه ای از یک گزارش استاندارد آزمایش سوء مصرف مواد در شکل زیر مشاهده می شود.
غربال دارو
به ریزترین مطالب در این گزارش اشاره شده است. به مشخصات کامل بیمار شامل سابقه مصرف دارو توجه کنید. وجود ماده 6-اِم- اِی- اِم ( مونو استیل مورفین ) نشاندهنده مصرف هرویین است زیرا این ماده تنها پس از مصرف اخیر هرویین مثبت می شود. نسبت ایزومرهای آمفتامین نشاندهنده استفاده از یک آمفتامین غیرمجاز علاوه بر آمفتامین تجویز شده توسط پزشک است. آزمایش تأیید کننده از نظر اکستاسی منفی است. همچنین با توجه به محدوده مرجع ذکر شده در ذیل ورقه، آزمایش کراتی نین ادرار نشاندهنده یک نمونه قابل قبول است.


چند توصیه
تست های غربالی سوء مصرف مواد کاربردهای خاص خود را دارند و توصیه می شود به تنهایی و بدون تست تأیید کننده در آزمایشگاه انجام نشوند. در زمینه های بالینی مانند بیماران ترومایی یا مراجعین به درمانگاه اورژانس، به دلیل زمان بر بودن و هزینه بالای تست های تأیید کننده، اغلب به نتایج تست های غربالی به عنوان آزمایش بر بالین بیمار ( پوینت آو کِر ) بسنده می شود. در سایر زمینه ها مانند استخدام، ازدواج، و موارد مشابه، که احتمالاً دارای ابعاد قانونی بیشتری هستند، انجام تست تأیید کننده الزامی است. همچنین هنگام درخواست یا تفسیر نتایج آزمایش های سوء مصرف مواد، توصیه می شود با متخصصین آزمایشگاهی مشورت گردد. در صورت عدم دسترسی به روشهای تأییدکننده، تکرار آزمایش با استفاده از یک روش غربالی دوم توصیه می شود. مثلاً درصد اطمینان نتیجه مثبت یک تست ایمونواَسی که با تی اِل سی مثبت همراه باشد بیشتر از هریک از دو تست فوق به تنهایی خواهد بود. این کار به کاهش موارد مثبت کاذب کمک می کند، ولی برای تعیین دقیق نوع ماده مصرفی، حتماً باید از روش های تأیید کننده استفاده شود[2].

[1] سازمان بهداشت جهانی عدد 30 و دپارتمان ترابری ایالات متحده عدد 5 میلی گرم بر دسی لیتر معادل 2.7 تا 0.45 میلی مول بر لیتر را به عنوان حد پایین کراتی نین ادرار راندوم تعیین کرده اند ولی هر آزمایشگاه باید با توجه به روش آزمایش محدوده مرجع خود را مشخص نماید.
[2] Tests for Drugs of Abuse: The Medical Letter on Drugs and Therapeutics; FOCUS 2003, VOL. 1, No. 2, Pages 211-212; American Psychiatric Association.


There are no threads for this page.  Be the first to start a new thread.